(1).jpg)
ВC РФ рассмотрел несколько дел об оплате сверхобъемной медпомощи по ОМС
В рамках двух дел медорганизации и не пытались перераспределить объемы выделенной им медпомощи (в том числе услуги дневного стационара сверх оплаченных объемов по гемодиализу):
- медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи, не обжаловала решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС и не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации;
- поскольку медорганизацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медпомощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные медорганизацией к оплате, не прошли формально-логический контроль в фонде и медорганизация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медпомощи, у нее отсутствовало право на истребование у СМО спорной суммы (определения СКЭС Верховного Суда РФ от 19 мая 2023 г. № 302-ЭС22-29755, от 18 мая 2023 г. № 306-ЭС22-23510).
В другом деле медорганизация боролась за увеличение объема медпомощи, но безуспешно:
- то обстоятельство, что вступившими в законную силу судебными актами по иному делу медорганизации было отказано в удовлетворении заявления о признании недействительным решения комиссии об отклонении заявки в части увеличения объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, не может служить основанием для изменения установленного порядка распределения объемов оказания медпомощи, подлежащей оплате в рамках территориальной программы ОМС и оплаты такой медицинской помощи, а, соответственно, не может служить основанием для возложения на СМО обязанности по оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Решения о перераспределении объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС в отношении спорных случаев оказания медицинской организацией медицинской помощи комиссией не принималось, у медицинской организации отсутствовало право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы (определение СКЭС Верховного Суда РФ от 19 мая 2023 г. № 309-ЭС23-973).
